3個月的英國學習歸來，這位心胸外科專家寫了近萬字的心得……
文章來源：心胸外科 作者：周珉 點擊數(shù)：12867 更新時間：2017-12-01
??? 3個月的英國進修回來后，感觸良多的他寫了近萬字的心得。讓我們跟隨這位心胸外科專家，一起去感受英國衛(wèi)生服務系統(tǒng)的溫度。
??? 2017年7月25日，在衢州市人民醫(yī)院領導的大力支持下，通過國際應急管理學會醫(yī)學委員會的選派和精心安排，我和醫(yī)院麻醉醫(yī)師占霖森以及其他醫(yī)院心胸外科的同仁們，在橫跨亞歐大陸近9000公里的飛行后，來到了歷史悠久、學風嚴謹?shù)挠?，開始為期三個月的心胸外科專業(yè)技術研修。
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??? 我很榮幸成為了倫敦帝國理工學院附屬Hammersmith醫(yī)院第26期參訪學員及團長，真切地感受到了英國衛(wèi)生服務系統(tǒng)（National Health Service, NHS）一流的管理、卓越的師資、嚴謹?shù)膶W風，飽享了英國NHS知識大餐和思維洗禮，飽受裨益。
在此，我將這三個月來寶貴的學習、工作經(jīng)歷與大家分享。
??? 因為在英國我們沒有行醫(yī)執(zhí)照，所以我們的身份是臨床觀察員，不能書寫病歷，不能開醫(yī)囑，更不能參加手術。我們的學習主要是參觀手術、學術交流，同時參與門診、病例討論、科室業(yè)務學習、臨床多學科綜合治療團隊及院內外會診等多種形式的醫(yī)療活動，從而學習專業(yè)技術知識、醫(yī)學英語，并了解英國特色的醫(yī)療體制。
??? 倫敦帝國理工學院及Hammersmith醫(yī)院介紹
??? 7月25日倫敦時間21時，我們抵達住處，之后便開始熟悉附近環(huán)境，了解交通、生活情況及倒時差。
??? 倫敦帝國理工學院（The Imperial College of Science, Technology and Medicine）成立于1907年，專注于醫(yī)學、理工、商學的教研，是全英最難入讀的學府之一。該學院與牛津大學、劍橋大學、倫敦政治經(jīng)濟學院、倫敦大學學院并稱為“G5”精英大學，代表著英國大學的最高學術水平，其研究水平被公認為居英國大學三甲之列，擁有53名皇家院士，57名皇家工程學院院士，有16個諾貝爾獎和2個費爾茲獎得主。
??? 倫敦帝國理工學院NHS醫(yī)療保健信托組織擁有5家醫(yī)院，各個醫(yī)院的外科系統(tǒng)主攻方向不同，我們進修學習的Hammersmith醫(yī)院以心胸及腎臟外科為主。該院心內科包括社區(qū)心臟病和呼吸系統(tǒng)服務、心臟急診中心、后天性心臟疾病等8個亞專科，心胸外科的主要工作為冠脈搭橋、瓣膜的成形及置換、房顫的外科治療、大血管手術以及肺部疾病的手術治療等，其中該院最優(yōu)勢的傳統(tǒng)項目即為冠脈搭橋手術，該信托的手術小組在2017年度BMJ（英國醫(yī)學期刊）頒獎中兩次獲勝。
??? 英國的醫(yī)療體制和醫(yī)療培訓制度
??? 英國醫(yī)療體系主體是全民免費的英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS），同時也存在昂貴的私立醫(yī)院（Private Hospital）作為補充，在NHS的公立醫(yī)院中也有私人醫(yī)療服務。
??? NHS是英國醫(yī)療最核心的全民保健機制，創(chuàng)立于1948年，是英國社會福利制度中最重要的部分之一。英國法律規(guī)定：英國所有的納稅人和有居住權的人都享有免費使用醫(yī)療服務的權利。NHS的服務原則是：不論個人年齡、職業(yè)、居住地、收入，只根據(jù)個人病情的不同需要提供全面、免費的醫(yī)療服務。如需享受優(yōu)先、優(yōu)質的醫(yī)療服務，可選擇私人醫(yī)院或者公立醫(yī)院的私人病房就診，但需要支付昂貴的醫(yī)療費用（患者自費或者商業(yè)醫(yī)療保險支付）。
???? 英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）實行分級保健制。
??? 一級保健稱為基礎保健，凡有收入的人都是初級保健團隊的服務對象。一個典型的初級保健團隊大約對口服務1萬人，團隊成員包括提供醫(yī)療保健的全科醫(yī)師和護士，通常在社區(qū)衛(wèi)生中心（社區(qū)診所或社區(qū)醫(yī)院）駐診，90％的醫(yī)療行為發(fā)生在這里，起到篩選病人的作用。患者首先必須到社區(qū)診所看全科醫(yī)生，全科醫(yī)生會根據(jù)患者的疾病情況及程度給予處理，部分患者在社區(qū)治療，如果覺得需要轉到大醫(yī)院治療的，就寫信把患者情況描述給大醫(yī)院?？漆t(yī)生，推薦患者到大醫(yī)院?？凭驮\。
??? 二級保健由醫(yī)院托拉斯（Hospital?Trust）提供。?？漆t(yī)院負責疑難重病的診療和手術外科，利于統(tǒng)籌調配醫(yī)療資源。社區(qū)醫(yī)院與各類?？漆t(yī)院取得聯(lián)系和預約后，病人才能得到通知，按預約的日期去各類?？漆t(yī)院就診。這些醫(yī)院中的診療同樣是完全免費的。一個地區(qū)有好幾家專科醫(yī)院，有比較先進的醫(yī)療設備。同時，二級醫(yī)療機構還提供針對特殊人群如精神病人、癌癥患者的?？漆t(yī)療服務。
??? 如果病人的病狀屬于疑難雜癥，這些二級醫(yī)療機構無能為力的話，可以將病人轉到教學醫(yī)院（三級醫(yī)院）就診。教學醫(yī)院通常附屬于著名大學，融醫(yī)療、教學、科研、預防為一體，實力雄厚，以緊急救治和治療重大疑難病為主。社區(qū)衛(wèi)生中心如果認為病人病情復雜，也可直接轉至教學醫(yī)院。
??? NHS信托系統(tǒng)對醫(yī)學生以及醫(yī)生有良好的培訓體系：一般醫(yī)學生在醫(yī)學院學習5年獲得學士學位后，進入醫(yī)院成為低年資醫(yī)生，進行2年的基礎培訓階段后獲得處方權；隨后進行2—3年的專科培訓階段，通過考試后最后進入3—5年的高級?？婆嘤栯A段，再通過?？朴柧氄J證考試，才可注冊成為專科注冊醫(yī)生，最后通過申請聘任成為顧問醫(yī)生（相當于國內的主任醫(yī)師）。
??? 一個醫(yī)院的顧問醫(yī)生名額是固定的（必須有空缺才能晉升），同時面向全國招聘，所以能當上Consultant是非常不容易的。只有顧問醫(yī)生才可以多點執(zhí)業(yè)（到其他醫(yī)院手術），擁有很高的社會地位和經(jīng)濟收入。
??? 和國內一樣，各級醫(yī)師都有詳細的進修培訓計劃，需定期參加各種繼續(xù)教育學習班。但考核大多以臨床技能考核為主，必須要完成訓練要求的手術量。但是，對于科研和臨床論文幾乎沒有要求，不需要申請科研課題。所以，很少有顧問醫(yī)生同時擁有教授的頭銜，在Hammersmith Hospital的胸心外科只有一位顧問醫(yī)生兼任教授，他每周的大部分時間是做科研工作，僅有一天是參加手術。而中國的醫(yī)生，特別是醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的醫(yī)生需要同時負責臨床、教學和科研工作，工作壓力巨大。
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???和諧的醫(yī)患關系
??? 英國普通民眾文明程度較高，“打擾一下”、“對不起”、“謝謝”是掛在人們嘴邊最高頻率的詞。他們總體比較熱情，對訪客態(tài)度友好，生活簡單，為人單純，把家庭放在第一位。醫(yī)患關系也和諧融洽，到處可見人文關懷。
??? 從醫(yī)療建筑的設計、醫(yī)療流程設置到醫(yī)務人員的服務，無一不體現(xiàn)人文關懷。患者和醫(yī)生都互相尊重，患者信任醫(yī)生，即使是年輕大夫；醫(yī)生就診過程中態(tài)度好，注意人性化服務和保護患者隱私。
??? 首先，醫(yī)務人員對病人十分尊重和熱情。醫(yī)院要求醫(yī)師在與病人見面時，首先介紹自己的姓名和職務，然后將門簾放下，醫(yī)師與病人的談話是屬于隱私，因此病人與醫(yī)師在一個相對安靜和不受干擾的環(huán)境中進行。如果有其它醫(yī)師想?yún)⑴c，必須征得病人的同意。對于檢查結果或診療用藥，醫(yī)師非常耐心細致地給病人解釋?？傊?，醫(yī)院的工作是“一切以病人為中心”，所有的工作都是盡量方便病人，減輕病人的痛苦，還設置有病人圖書館、教堂等。
??? 這種和諧的醫(yī)患關系，可能與以下幾個方面有關：1）全民免費醫(yī)療服務，英國全體民眾和在英國居住六個月以上并交納保險金的外國人均可享受。2）英國醫(yī)生的工作負荷較中國醫(yī)生明顯少很多，和患者之間有更多的時間溝通。3）民眾文化素質相對較高；4）宗教信仰使患者和醫(yī)生間有更多的寬容和理解。
?? 醫(yī)學院幾所附屬醫(yī)院都把“以病人為中心的思想”始終貫穿于醫(yī)院整個工作中，關心病人，理解病人，任何細節(jié)都做得非常細致到位。高度的人文關懷不僅體現(xiàn)于對患者隱私的保護，還為患者和其家屬提供一切生活上的方便?；颊吣芨惺艿降牟恢皇歉咚降膶I(yè)醫(yī)療服務，更是一種全方位的關愛和呵護，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學模式已由生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式。
??? 在日常診療過程中，除了給病人軀體提供治療外，還給病人提供心理、社會、精神等全方面的支持和服務，從而提高治療效果。在門診，因為全科醫(yī)生已經(jīng)將患者相關檢查做完，大夫更多的是與患者溝通、說明病情及不同的治療方法和利弊，給出治療建議，讓病人理解并作出選擇，簽署知情同意，預約手術等，一般就診時間為40—60分鐘甚至更長，一個專家一上午一般就診患者在3—5名。但在中國，一個醫(yī)生可能一上午需要看30—50個病人，每個患者可能最多只有5—10分鐘的就診時間，就診時間短以及倉促的解釋往往增加了患者的不滿。
??? 而在英國門診，往往病人已經(jīng)沒有問題了，醫(yī)師還會再問：您還有什么問題嗎？醫(yī)患之間互相尊重，互相理解。
??? 在英國，每個患者都有自己的NHS就診賬號，病人每次就診的信息，包括所有的檢查資料都記錄在電腦系統(tǒng)上，包括全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間也有病人轉診的信件，而這些信息不歸病人和醫(yī)院所有，只屬于NHS，這樣無論病人在哪里就診，都可以通過其賬號查閱到既往的疾病信息，非常完善，尤其對于統(tǒng)計疾病種類、發(fā)病率和不良反應等，準確率非常高，同時信息的互遞也避免了病人多次的重復檢查。當然，病人每次就診，?？漆t(yī)生也都會對既往史等再進行詳細的詢問和記錄，避免遺漏。?
???學習體會
?? 我的學習科室是心胸外科，重點關注冠脈搭橋、瓣膜重建及置換、房顫的外科治療及大血管手術，同時對整個心胸外科的運作流程都有一定程度的學習和了解。
??? 我的導師Mr.?Prakash P. Punjabi是一位德高望重的顧問醫(yī)生，擅長冠脈搭橋、瓣膜重建及置換、房顫的外科治療，手術技術嫻熟，而且有自己獨特的見解及風格。
??? 與導師Mr.?Prakash P. Punjabi在手術室合影
??? 在了解我的學習目的后，導師對我的學習任務進行了仔細而合理的安排，當然大部分的時間都在手術室參加手術學習，一周有一天參與門診觀摩。
??? 英國醫(yī)院一般將外科醫(yī)生稱為“Mr”（其他?？漆t(yī)生則稱為Doctor），和日本一樣即“先生”的意思，顯示出對外科醫(yī)生崇高職業(yè)的尊敬。手術室則被稱為“Theater” (很多國家都稱Operation Room)，表示外科醫(yī)生不像汽車修理工玩技術活，而是在“劇院”進行高尚的藝術表演。上述2種獨特的稱謂給所有人的印象是：作為藝術家的外科醫(yī)生在手術室這個高尚的劇場，施行高尚而完美的仁術——“治病救人的醫(yī)術”。這是非常貼切和具有激勵作用的稱呼，也體現(xiàn)了對外科醫(yī)生這個接受過高等教育的知識分子群體的尊重！
??? 英國醫(yī)生都是不穿白大褂的，而是著短袖襯衫或者將長袖襯衫的袖子卷到肘關節(jié)以上。根據(jù)研究，長袖白大衣是院內感染的重要污染源，特別是袖口有很高的含菌量，可顯著增高院感率。
??? 在進行臨床換藥、護理或接觸病人的操作時需穿塑料隔離衣。醫(yī)院配備有暖氣和空調，所以穿一件短袖上衣不覺寒冷。進入手術室需要更換換拖鞋、洗手衣、戴帽子，一般不需要戴口罩，僅在洗手上臺或近距離參觀手術時戴口罩。相關調查研究認為，在手術室如果不參加手術或者不離術區(qū)很近，帶口罩與否不會增加術后感染率。
??? Hammersmith 醫(yī)院共有8個手術室，每個手術室均配備麻醉間、護理材料間、手術間和洗手間。每個手術室配備的護士比國內多，一般有一個洗手護士（器械士）、兩個巡回護士、一個麻醉護士（專門配合麻醉師工作），還有一個專門上臺協(xié)助醫(yī)生手術的助手。每臺手術的麻醉由一個高年資麻醉師和一名低年資麻醉師完成。英國的醫(yī)生資源緊張，一般由兩個醫(yī)生完成手術。
??? 值得一提的是，麻醉師們非常敬業(yè)，病人進入麻醉間后，會非常友好地與之交流，讓患者繃緊的神經(jīng)立馬放松，在不知不覺中安心地進入夢鄉(xiāng)。隨后，我驚訝地發(fā)現(xiàn)他們?yōu)榱烁玫貫榛颊叽蛄糁冕?，居然會放低姿態(tài)——雙膝下跪調整高度。
??? 麻醉做好后，我們的藝術家——外科醫(yī)生出場了，他們先在麻醉準備間為患者導尿，配合麻醉醫(yī)生和護士將病人運送到手術間，隨后將病人過床至手術臺并擺好手術體位。
??? 手術前嚴格執(zhí)行核對制度，由術者、麻醉師和護士一起核對患者信息——首先所有醫(yī)護人員自我介紹，然后由外科醫(yī)師對照核對表逐項大聲朗讀，經(jīng)核實后打鉤（主要包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、擬定的手術名稱、預計術中失血量、過敏史、麻醉評分、術前抗生素等）。
??? 手術同意書較國內明顯簡單，主要列出擬定的手術名稱、手術的必要性（如明確診斷、估計預后）、手術風險（僅僅2-3項，如出血、感染、死亡）及術中可能附加的醫(yī)療措施（如輸血、二次開胸）。而患者或家屬需聲明（如我同意手術、我理解各種風險、花費及可能附加的醫(yī)療措施等等）后簽字。
??? 冠脈搭橋手術是該院的傳統(tǒng)優(yōu)勢項目，大部分的顧問醫(yī)生都在停跳下完成搭橋手術，基本上都是冠脈病變較為嚴重的病人，通常需要搭4-5根橋以上。
??? 我的導師Mr Punjabi為人和藹可親，在很多領域具有自己獨到的見解及理論體系，手術技術嫻熟，在英國業(yè)內具有極高的聲望，同時，在心臟外科領域的多種手術上具有極高的造詣。
??? 首先，他的冠脈搭橋手術爐火純青，給人一種藝術享受，就像欣賞音樂大師演奏音樂。其次，他已經(jīng)使用了兩年的二尖瓣成形環(huán)，在亞洲地區(qū)尚未開始上市使用。英國的瓣膜疾病與國內有所不同，二尖瓣主要是以退行性變?yōu)橹?，風濕性心臟病比較少見，主動脈瓣鈣化的老年患者比較多，往往鈣化嚴重，手術中他們習慣將病變主動脈瓣完全切除。在手術操作理念上二尖瓣成形深入骨髓。我看到一位嚴重感染性心內膜炎二尖瓣穿孔患者，也進行了復雜的切除病變及修復二尖瓣的手術。
??? 另外，我的導師Mr Punjabi在房顫外科治療領域也有自己獨到的見解及理論體系，經(jīng)過他篩選的患者，房顫的外科治愈率能達到驚人的80%。在學習過程中，還有一件事令我印象深刻，有一次Mr Punjabi做一個主動脈瓣手術，發(fā)現(xiàn)升主動脈鈣化增粗明顯，他在這方面可能經(jīng)驗不足，很自然的請另一位consultant(Mr Anderson)幫忙，看看如何處理。其他顧問醫(yī)生在手術中遇到自己不熟悉的情況，也會很自然地請擅長這方面的醫(yī)師幫忙。每位顧問醫(yī)生都有自己擅長的方向，同時手術習慣也各不相同，但醫(yī)師之間的關系非常融洽。
??? 值得重點學習的是，他們非常重視患者的術后疼痛。每個患者常規(guī)在關胸前應用左旋布比卡因在每個肋間（重點在引流管所在肋間）進行神經(jīng)阻滯，然后在引流管口附近的肋間神經(jīng)部位留置左布比卡因微泵術后止痛，一般留置2-3天至拔胸引管后。
??? 手術后的病人根據(jù)手術種類、大小決定轉運至復蘇室（Recovery Room）或直接送至重癥監(jiān)護室ICU。胸心外科的ICU和手術室在同一條樓道的另外一邊，共有16張床位，手術后的病人由主管醫(yī)生、麻醉師和手術室護士共同運送至ICU，然后負責手術的麻醉師向負責ICU監(jiān)護的麻醉科醫(yī)師和護士交代病情后由統(tǒng)一麻醉科負責管理，1—3天后患者病情穩(wěn)定時再轉回普通病區(qū)，而術后病情穩(wěn)定或者小手術患者一般手術后轉運到Recovery Room復蘇并觀察幾小時后返回普通病區(qū)。
??? 術中輸液不多，輸液時也對液體進行溫度控制，動態(tài)監(jiān)測患者體溫情況，再加上重視術后傷口止痛，所有這些措施保證患者術中安全、平穩(wěn)，術后咳嗽時疼痛輕微甚至無痛，可促進快速恢復，降低手術后肺炎、肺不張等并發(fā)癥，可以術后2、3天拔管后即出院。
引流管口附近的肋間神經(jīng)部位留置微泵術后鎮(zhèn)痛
??? 與國內的現(xiàn)狀不同的是，英國目前心肺疾病的發(fā)病率在逐年下降，包括冠心病、肺癌、瓣膜病等等，手術量也在逐年的下降，跟國內逐年增加的情況還是有很大的不同，這也許跟英國醫(yī)療體系的完善及國民的素質有一定的關系。
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??? 回國后的工作打算和設想
??? 三個月的學習雖然短暫，但收獲及體會終身難忘。衷心感謝國際應急管理學會醫(yī)學委員會陳冉主任及其團隊為我們搭建學習平臺，感謝倫敦帝國理工學院Hammersmith Hospital團隊對我們無微不至的幫助和關心，特別要感謝Hammersmith Hospital心胸外科劉桂清老師對我的幫助和支持，并感謝衢州市人民醫(yī)院和心胸外科領導同事們，以及我的家人對我出國學習的大力支持，感謝和我共同生活學習了三個月的各位醫(yī)生隊友們。
??? 回國后，我將結合在英國的學習體會，逐步開展所學的冠狀動脈搭橋手術，進一步深入開展所學的瓣膜成形術，并加強醫(yī)、麻、護的協(xié)作精神，提高手術室工作的效率和安全系數(shù)。同時，注重人文關懷，多與患者進行思想上的溝通交流，全方位地構建和諧的醫(yī)患關系。
??? 在英國經(jīng)歷的三個月，是我人生中不可多得的寶貴財富。我也衷心希望此次英國研修歸來的一點點體會，可以給我的同事們一點點啟示，給患者們多一點點幫助。
?? 周珉
???心胸外科副主任、副主任醫(yī)師
??? 1996年畢業(yè)于溫州醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，本科學歷，學士學位。浙江省醫(yī)學會心胸外科學分會青年委員，衢州市醫(yī)學會心胸外科學分會副主任委員。2001年至浙一醫(yī)院心胸外科進修1年， 2017年6月參加復旦大學附屬中山醫(yī)院瓣膜外科微創(chuàng)手術技能培訓班學習，2017年7—10月在英國倫敦帝國理工學院Hammersmith 醫(yī)院心胸外科作為訪問學者學習3個月，并多次參加全國胸腔鏡學習班。從事心胸外科工作至今20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
擅長先天性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤的手術治療及肺、食管、縱膈腫瘤的胸腔鏡手術。
??? 專家門診時間：周一全天
